案發經過

事發電梯口一段長約50秒的監控視頻中顯示，2015年7月26日10時09分51秒左右，向柳娟和兒子童童乘電梯到七樓。在快到時，向柳娟提前提舉起穿著短衣短褲的童童。10時10分11秒，電梯升到頂部，向柳娟從站立的梯級向前踏上電梯的迎賓踏板。電梯口站著兩名制服女工作人員，正在說著什么，另一名女工作人員手拿掃帚，從電梯口附近走過。

突然，向柳娟腳下的踏板松動發生翻轉，向柳娟的雙腿落入電梯內。可電梯仍在運轉，向柳娟雙手奮力向前托舉遞出孩子，電梯口的女工作人員將孩子接過，放到身后。兩秒鐘的手足無措之后，兩名女工作人員上前拉住了向柳娟的雙手。向柳娟也全力向前使勁，試圖自救，但已經于事無補。

10時10分19秒，在踏上松動踏板短短8秒之后，向柳娟已經不見了蹤影。

當日下午2點左右，向柳娟被救出，但已無生命跡象。

涉事電梯

該設備為普通型室內自動扶梯；制造單位為申龍電梯股份有限公司，制造許可證編號為TS2310040-2016，出廠日期為2014年7月1日，設備型號為FML30-1000，出廠編號為SL/F0798；安裝單位為湖北德富機電設備有限公司，安裝告知日期為2014年7月7日，安裝許可證編號為TS3342432-2016；維修保養單位為湖北德富機電設備有限公司；檢驗機構為湖北特種設備檢驗檢測研究院，檢驗合格日期2015年3月16日。

事發原因

湖北省特種設備事故調查處理中心工程師、事故技術調查組成員徐義介紹，事故技術調查報告認定，事故發生的主要原因包括四個方面：

1、直接原因

前沿板與中間蓋板之間連接出現松動。

據介紹，自動扶梯兩端分別為上機房和下機房。上機房蓋板一共由3塊組成，靠近梯級的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為蓋板1和蓋板2。自動扶梯正常運行情況下，前沿板與蓋板1之間緊密連接。發生事故時，當事人踏在已松動翹起的蓋板1最末端時，蓋板發生翻轉，當事人墜入上機房驅動站內防護擋板與梯級回轉部分的間隙內。

2、間接原因

商場應急處置措施不當，安全生產主體責任未落實到位。

據監控視頻顯示，發生事故5分鐘前，商場工作人員發現蓋板有松動翹起現象，報告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應急處置措施。另外，公司在電梯安全監管大會戰自查工作中未落到實處，并缺少對員工進行電梯應急培訓和演練，導致事故現場工作人員未能及時關停電梯。

3、主要原因

蓋板結構設計不合理，3塊蓋板尺寸與圖紙不符。

報告認定，申龍電梯該類型產品涉及的蓋板結構設計不合理，容易導致松動和翹起，安全防護措施考慮不足。同時，有關制造單位對出廠產品零部件質量把關不嚴，導致產品安裝成型后3塊蓋板間水平活動范圍過大。

4、次要原因

維保公司質量體系運行不夠規范，維保記錄填寫不全。報告認定，德富機電未填寫電梯基本情況和技術參數，有5次記錄未經安良百貨人員簽字確認。